今天是: 站群导航 | 返回首页
欢迎访问万博开户官方网站!
当前位置:首页 > 信息公开 > 规范性文件 > 地方

十堰市基本医疗保险和大病医疗保险基金先行支付暂行办法

2018-09-29

  

(征求意见稿)

  第一条 为规范我市基本医疗保险和大病医疗保险(以下简称“医疗保险”)基金先行支付工作,维护医疗保险参保人员的合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》(以下简称《社保法》)、《社会保险基金先行支付暂行办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部令第15号)等有关规定,制定本暂行办法。

  第二条 本暂行办法适用于本市医疗保险经办机构办理基本医疗保险和大病医疗保险基金先行支付。

  参加我市基本医疗保险并足额缴费的城镇职工或者城乡居民(以下简称“个人”),由于第三人的侵权行为造成伤病的,其医疗保险统筹待遇享受期间在统筹区内医保定点医疗机构住院就医发生的住院医疗费用,应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。其中应由第三人支付的住院医疗费用,第三人无力支付或者无法确定第三人的,在住院医疗费用自费结算后,个人或者先行支付委托代理人可以向统筹地区医疗保险经办机构书面申请医疗保险基金先行支付医疗费用。

  第三条 个人或者先行支付委托代理人申请医疗保险基金先行支付的,需提交以下材料:

  (一)医疗保险基金先行支付申请书。

  (二)个人社会保障卡(或身份证)原件。委托他人申请的,还需提供委托书和先行支付委托代理人的身份证原件。

  (三)住院费用原始发票,以及医疗诊断证明、出院记录、费用明细清单等资料(需加盖医院公章)。

  (四)涉及第三人责任的,如属交通事故,需提供相关事故责任认定书、民事赔偿调解书以及申请并使用道路救助基金的相关材料;如遭受暴力伤害的,需提供能够证明暴力伤害行为存在的法律文书和相关赔偿证明资料;经人民法院判决或者调解的,需提供民事判决书或者民事调解书等法律文书。

  交通肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的,需提供县级及以上公安机关出具的法律文书。

  第三人无力支付医疗费用的,需提供人民法院出具的第三人无力支付医疗费用的法律文书。

  (五)接收医疗保险基金先行支付费用的个人银行账户等信息。

  (六)其他相关材料。

  第四条 有下列情形之一的,医疗保险基金不予先行支付:

  (一)不属于本暂行办法第二条规定情形的;

  (二)个人未参保、参保欠费或在等待期内发生的因第三人侵权行为造成伤病的;

  (三)非本统筹区参保人员的;

  (四)不在本统筹区医保定点医疗机构住院就医发生的医疗费用;

  (五)未按照本暂行办法第三条规定提供材料的;

  (六)法律、法规或者规章规定的不予支付的其他情形。

  第五条 医疗保险经办机构收到个人或者先行支付委托代理人根据第二条、第三条规定提出的申请后,经审核,申请不符合医疗保险基金先行支付有关规定的,医疗保险经办机构应当在收到完整申请材料后5个工作日内,作出不予先行支付的决定,并书面通知个人或者先行支付委托代理人。

  第六条 医疗保险经办机构收到个人或者先行支付委托代理人根据第二条、第三条规定提出的申请后,经审核,申请人提供的材料不完整的,应当一次性书面告知个人或者先行支付委托代理人及时补充材料。

  第七条 医疗保险经办机构经审核认为申请资料齐全,符合先行支付条件的,应当在收到完整申请资料后15个工作日内作出医疗保险先行支付书面决定,告知个人或者先行支付委托代理人,并与第三人(无法确定第三人的除外)和个人(或者先行支付委托代理人)签署《医疗保险基金先行支付还款协议》。

  医疗保险经办机构在协议生效之日起20个工作日内,按照基本医疗保险的药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准支付医疗费用。医疗保险基金先行支付的医疗费用与当年已发生的其他由统筹基金支出的医疗费用合并计算,其总额不得超过基本医疗保险和大病医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

  医疗保险基金先行支付的医疗费用从就医医疗机构的年度医保基金总额预算分配金额中予以扣减。

  第八条 医疗保险经办机构应当保留所有医疗住院费用原始发票等票据,要求第三人(无法确定第三人的除外)和个人(或者先行支付委托代理人)在先行支付凭据上签字确认,原始票据等作为医疗保险基金先行支付医疗费用的凭证。

  第九条 个人或者先行支付委托代理人对医疗保险经办机构作出不予医疗保险基金先行支付的决定不服或者对医疗保险基金先行支付的数额不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

  第十条 医疗保险经办机构应当按照医疗保险业务档案管理有关规定,将医疗保险基金先行支付有关资料装订存档。

  第十一条 医疗保险基金先行支付后,医疗保险经办机构按以下方式追偿:

  (一)对申请人的追偿。医疗保险基金先行支付后,个人已经从第三人处获得医疗费用赔偿或获得道路救助基金补助的,个人或者先行支付委托代理人应在获得赔(补)偿的20个工作日内将赔(补)偿情况如实告知医疗保险经办机构。医疗保险经办机构在20个工作日内依法向个人或者先行支付委托代理人发送医疗保险基金先行支付追偿通知书,个人或者先行支付委托代理人应当在20个工作日内优先退还基本医疗保险和大病医疗保险基金先行支付的医疗费用。个人或者先行支付委托代理人拒不退还的,医疗保险经办机构可以向人民法院提起诉讼,或者从个人(先行支付委托代理人)的工资、退休工资(或养老金)、丧葬抚恤金、医保待遇等相关待遇中扣减其应当退还的数额。

  个人或者先行支付委托代理人隐瞒已经从第三人或道路救助基金处获得赔(补)偿,向医疗保险经办机构申请并获得基本医疗保险基金先行支付的,按照《社保法》第八十八条的规定,由医疗保险行政部门责令退回骗取的医疗保险

  基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

  (二)对第三人的追偿。医疗保险经办机构依法向第三人发送医疗保险基金先行支付追偿通知书,要求第三人在12个月内偿还医疗保险基金先行支付的费用。第三人逾期不还的,医疗保险经办机构依法向人民法院提起诉讼。

  第十二条 医疗保险基金先行支付的费用,可直接列入医疗保险统筹基金待遇支出;医疗保险经办机构依法追偿回来的费用,作冲减医疗保险统筹基金待遇支出处理。

  第十三条 本暂行办法所涉及文书和表格的样式,由十堰市医疗保险经办机构统一制定。

  第十四条 本暂行办法由十堰市医疗保险行政部门负责解释。

  第十五条 本暂行办法自2018年6月1日起施行。有效期为3年。

相关新闻

鄂ICP备06007886号-5 鄂公网安备 42030202000140号 政府网站标识码:4203000058 网站地图

主办单位:万博开户 十堰市人力资源和社会保障信息中心 联系方式:0719-8663245 技术支持:十堰政府网